Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

№ 411

гр. Добрич,  15.11.2016 год.

 

    В  И М Е Т О  Н А  Н А Р О Д А

 

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ДОБРИЧ, VІ-ти състав, в публично заседание на двадесет и седми октомври през две хиляди и шестнадесета година, в състав:

СЪДИЯ:   ТЕОДОРА МИЛЕВА

При участието на секретаря М.М., разгледа докладваното от съдия Т. Милева административно дело №340/2016 г. по описа на АС-Добрич и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на 145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба на “ДИАГНОСТИЧНО-КОНСУЛТАТИВЕН ЦЕНТЪР ІІ – ДОБРИЧ” ЕООД /”ДКЦ ІІ-ДОБРИЧ” ЕООД/, с ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр.Добрич, ***, представлявано от д-р В.В.Т., срещу Писмена покана с рег.индекс №2904-00-34/17.06.2016 г. на Директора на РЗОК-Добрич за възстановяване на сумата в размер на 4 356,25 лв, поради превишена стойност на назначените специализирани медицински дейности и стойността на медико-диагностични изследвания за ІV-то тримесечие на 2015 г. в частта “Медицинско направление за консултация за провеждане на съвместно лечение /бл. МЗ- НЗОК №3/ и “Медицинско направление за медико-диагностична дейност” /бл. МЗ-НЗОК №4/.

В жалбата се твърди, че поканата е неправилна и незаконосъобразна. Сочи се, че не е налице реално посочено превишаване на определените от РЗОК Добрич регулативни стандарти за ІV-то тримесечие на 2015 г. за “Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение” и за “Медицинско направление за медико-диагностична дейност”. Изтъква се, че е извършено  едно чисто математическо изчисление, без да са отчетени каквито и да било други факти и обстоятелства. Самите изчисления не са извършени точно,  прецизно и коректно. Релевират се доводи във връзка, че дори и да е налице превишение за четвъртото тримесечие на 2015 г., то не е в размера, който е посочен в поканата и от това не следва извода, че по всеки един от тях има получаване на суми, превеждани от РЗОК Добрич.Сочи се, че не би могло да се направи обоснован извод, че назначените медицински дейности с бланка №3 и №4 са извършени и съответно са заплатени. Твърди се, също че не е посочен и отчетен факта,  че би могло да са налице определен брой отпаднали амбулаторни листи, т.е. по тях изобщо да не е извършено плащане. В жалбата се излага становище, че е заявена необходимост от управителя на дружеството да бъдат определени допълнителни регулатативни стандарти за дейности за четвъртото тримесечеие. На последно място, жалбоподателят излага становище, че лимитирането на медицинската помощ ограничава правата на гражданите при оказване на извънболнична медицинска помощ въпреки редовното внасяне на здравно-осигурителни вноски, което води до нарушаване на конституционно регламентирано право по чл. 52 от Конституцията на Република България за достъп до медицинско обслужване, както и до нарушаване на основни принципи, уредени в ЗЗО и Закона за здравето. С оглед изтъкнатите пороци, се иска да бъде отменена поканата като неоснователна и незаконосъобразна, като бъдат присъдени сторените съдебно – деловодни  разноски.

Ответникът - Директорът на РЗОК-Добрич, чрез процесуалния си представител юрисконсулт Р.М., в писмен отговор /лист 165-169/ по жалбата, счита същата за неоснователна, като излага следното становище: Възразява, че в поканата не е извършено чисто математическо изчисление при определяне превишението на регулативните стандарти, както се твърди в жалбата, тъй като реализираните направления – бл. МЗ – НЗОК № 3 и бл. МЗ – НЗОК № 4 се въвеждат от служители на “ДКЦ ІІ – Добрич” ЕООД в електронния им отчет за съответния период. Съответно сочи процесуалният представител на ответника справката за надвишен брой/стойност на назначените СМД/МДД за определено лечебно заведение се генерира от Интегрираната информационна система  (ИИС) на НЗОК, която се формира  от електронните отчети на всички лечебни заведения, имащи договор с НЗОК/РЗОК. Сочи, че със ЗБНЗОК за 2015 г. са определени средствата, които могат да бъдат изразходвани за СМД и за МДД, а реда за определянето им е установено с Правилата за реда за определяне броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваната МДД към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2015 г. – Решение №РД-НС-04-8/27.01.2015 г. Твърди се, че при определяне на регулативните параметри на лечебните заведения РЗОК Добрич е съобразила ЗБНЗОК за 2015 г. и изискванията на чл.3, ал.3 и 4 от Правилата по чл.3, ал.2 от ЗБНЗОК за 2015 г. при спазване на утвърдените от управителя на НЗОК регионални параметри за ІV-то тримесечие на 2015 г. Ответникът твърди чрез процесуалния си представител, че няма писано правило, което да предвижда, че ако не е изчерпан лимитът на РЗОК и НЗОК за даден период, лечебните заведения могат да не възстановяват надвишените регулативни стандарти. Релевират се доводи, че не може да се прави връзка между отпаднали амбулаторни листи /ако има такива/ и издадените медицински направения, защото медицинското направление се дава на пациента, с което той извършва съответния специализиран преглед или съответните медико-диагностични изследвания. Пациентът разполага с възможността с издаденото медицинско направление да посети всеки предпочитан от него лекар специалист, работещ само в “ДКЦ-ІІ Добрич” ЕООД, или да извърши назначените му медико-диагностични изследвания и в друго  лечебно заведение. Допускайки, че пациентът не се възползва от издаденото от съответния лекар медицинско направление и не посети съответния лекар-специалист, то последният не би могъл да отчете в РЗОК Добрич, че е извършил СМД. Същото се отнася и за медико-диагностичната дейност. Твърди се, че за ІV-то тримесечие на 2015 г. на изпълнителите на медицинска помощ е утвърдено допълнително разпределение на брой/стойност на СМД/МДД от директора на РЗОК Добрич, като  заделеният резерв е разпределен на основание заповед №РД-09-621/31.11.2015 г. Излага становище, че лимитирането на медицинската помощ не означава ограничаване на правата на гражданите, като в тази връзка обръща внимание, че съгласно чл. 35, ал. 1, т. 1 от Закона за здравното осигуряване и чл. 2, ал. 1 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ е предвидено, че здравно осигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Финансовите параметри на дейността на НЗОК са определени със Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. С оглед всичко изложено прави искане да бъде приета жалбата за неоснователна. Претендира присъждане на  юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е редовна и допустима като отговаряща на изискванията на чл.150 и чл.151 от АПК и като подадена от заинтересовано лице, за което административният акт поражда задължения. Видно от представената обратна разписка /лист 179/, оспорващият е уведомен за акта на 27.06.2016 г., от което следва, че подадената на 01.07.2016 г. жалба е в законоустановения срок /чл.149, ал.1 от АПК/. Жалбата е допустима като насочена срещу годен за оспорване акт /по арг. на чл.76а, ал.4 от ЗЗО/ и като изхождаща от лице, за което поканата поражда задължения.

Съобразявайки посочените от жалбоподателя основания, изразените становища на страните и събраните по делото доказателства, както и с оглед на разпоредбата на чл.168 от АПК, определяща обхвата на съдебната проверка, Административният съд, приема за установено следното от фактическа страна:

Жалбоподателят “ДКЦ ІІ-Добрич” ЕООД е изпълнител по договор №084009/11.02.2015 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ /СИМП/, сключен с НЗОК /л.136-151 от делото/. Към договора има сключено и Допълнително споразумение №1 от 11.04.2015 г. /стр.152/.

Съгласно чл.43, ал.1  от договора, “Броят на определените СМД могат да бъдат преразпределяни между съответните СМД и лекари в рамките на чл.3, ал.4 от Правилата по чл.3, ал.2 от ЗБНЗОК за 2015 г.”.  А съгл. ал. 2 “Стойностите на МДД могат да бъдат преразпределяне между отделни МДД и лекари в рамките на чл.3, ал.4 от Правилата по чл.3, ал.2 от ЗБНЗОК за 2015 г.”, за което се подписва протокол, съставляващ неразделна част от договора, съгласно чл.24, ал.4, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2015 г.

Съгласно чл.44 от договора пък, възложителят може да разпределя и преразпределя допълнителен брой на СМД и стойност на МДД на изпълнителя, при заявена необходимост с мотивирано искане преди изтичането на съответното тримесечие, като разпределението и преразпределението се осъществява в рамките на определениете средства в бюджетните сметка за съответното тримесечие на РОЗК за здравно осигурителни плащания за СИМП и МДД, при спазване на ЗБНЗОК за 2015 г. С Протокол №2409-09-49/30.09.2015 г. /лист 25/ са определени броя  на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД за ІV-то тримесечие. За направление “Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение” бл.№3 са определени 626,47 броя, а за бл.№4  на стойност 13 495. Със заявление от 04.11.2015 г., управителят на “ДКЦ ІІ Добрич” ЕООД е заявил необходимостта да бъдат определени допълнителни регулатативни стандарти, както следва: за бл. МЗ-НЗОК бл.3 – 300 броя, бл. №3А – 100 броя, допълнителна стойност в размер на 15 000 лева за медико-диагностична дейност за всички видове. С Протокол от 01.12.2015 г. /лист 32/  са определени допълнителни регулатативни стандарти за бл. №3 -39.843 /или общо за ІV-то тримесечие 666,31 броя/ и за бл. №4 515,5081 лева /или обща стойност 14010.508 лева/.

Съгл. чл.9, ал.1 от Правила за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ е посочено, че “Преди определяне на индивидуалния брой/стойност, РЗОК заделя резерв не по-малко от 5% от общия брой/стойности, определени от ЦУ на НЗОК”.

Със заповед №РД-09-238/13.05.2016 год., издадена на основание чл.20, ал.1, т.2 във вр. с чл.72, ал.2 от ЗЗО, чл.243, ал.2 и чл.244, ал.1 от Решение №РД-НС-04-24-1/31.03.2016 г., §2, ал.2 и §11 от ПЗР от Решение №РД-НС-24-1/31.03.2016 г. на НС на НЗОК, Директорът на РЗОК-Добрич е наредил извършването на финансова проверка на лечебното заведение за СИМП - “ДКЦ ІІ-Добрич” ЕООД със задача: контрол по изпълнението на договор №084009/11.02.2015 г. и допълнително споразумение №2/03.05.2016 г. за оказване на СИМП, относно броя на назначените СМД и стойностите на назначените МДД за ІV-то тримесечие на 2015 г. Определен е и екипа на финансовите контрольори, които да извършат проверката. Заповедта за извършване на финансовата проверка е връчена на оспорващия на 06.06.2016 г.

За резултата от извършената проверка е съставен Протокол за неоснователно получени суми №ПНПС-261/30.05.2016 г., с който е констатирано, че лечебното заведение следва да възстанови на РЗОК-Добрич общо сумата в размер на 4 356,25 лв, представляваща реализирано превишение на възложената стойност за МДД /бл.МЗ-НЗОК №4/ за ІV-то тримесечие на 2015 г., превишение стойност на назначени СМД. Видно от протокола е отчетено правото на допустимо превишение 10% - 510 лв, превишението от 15 %  и задължението за компенсиране от предходно тримесечие,  като са взети предвид стойностите за МДД и СМД, определени за оспорващия с протокол №2904-09-43/30.09.2015 г. и протокол №2904-09-56/1//01.12.2015 г. за “Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение” /бл. МЗ- НЗОК №3/, общо 666,31 броя, а реално отчетени и изпълнени 704 броя – превишаване на РС с 29 броя на стойност 551 лева  и за “Направление медико-диагностична дейност” /бл. МЗ-НЗОК №4/ възложени общо в размер на 14 010.25 лв и стойностите на назначените, изпълнени и отчетени МДД – 16 699.94 лв. Протоколът за неоснователно получени суми е връчен на жалбоподателя на 06.06.2016 г. Писмено възражение от лицето обект на проверката не е постъпило.

Оспорената покана с №2904-06-173 от 16.12.2014г., издадена на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО във вр. с чл.45, ал.1 от индивидуалния договор. В поканата са изложени мотиви, защо е прието, че има превишение на РС за ІV-то тримесечие на 2015 г., относно “Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение” и “Медицинско направление за медико-диагностична дейност” , като е прието от административния орган, че “ДКЦ ІІ ДОБРИЧ” ЕООД е получил неоснователно сумата в общ размер на 4 356,25 лева.

По делото е прието като доказателство заключение по съдебно-икономическа експертиза, което не е оспорено от страните. Вещото лице дава заключение, че за ІV-то тримесечие на 2015 год. стойността на определените РС за МДД на жалбоподателя с двата протокола са общо 14 010,508 лв, за “Направление за медико-диагностична дейност” /бл. №4/ и 666,31 броя за “Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение” /бл. №3/, както е посочено в поканата. От заключението по СИЕ се установява, че жалбоподателят е назначил регулатативни параметри за “Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение” /бл. МЗ-НЗОК №3/ 509 броя, “Направление за медико-диагностична дейност” /бл.МЗ-НЗОК №4/ на стойност 13 301,90 лв, които са изпълнени, отчетени и заплатени /приложени са отчети и фактури/.

 Според вещото лице има превишение на определените от РЗОК Добрич за “ДКЦ ІІ Добрич”  ЕООД регулативни параметри за ІV-то тримесечие на 2015 г. на обща стойност 4 356,26 лева, от които за “Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение” /бл. МЗ-НЗОК №3/ от 29 броя, възлизащи на 551 лева и за “Направление за медико-диагностична дейност” /бл. МЗ-НЗОК №4/ на стойност 3 8905,26 лева. Експерта посочва, че за четвъртото тримесечие на 2015 г. е извършено плащане на назначените, извършени и отчетени от “ДКЦ ІІ Добрич” ЕООД гр. Добрич специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности. На въпроса дали е изчерпан лимитът на РЗОК Добрич и НЗОК, отговорът му е положителен.

Въз основа на тази фактическа обстановка, от правна страна съдът прави следните изводи:

Оспореният акт е издаден от компетентен орган, а именно Директора на РЗОК /по аргумент на чл.76а, ал.3 от ЗЗО/. Предвид наличието на посочени фактически и правни основания за постановяване на поканата, и предвид това, че от тези фактически основания стават ясни юридически факти, от които органът черпи упражненото от него публично субективно право и с оглед наличието на изискуемата от закона писмената форма за акта, съдържащ необходимите реквизити по чл.59, ал.2 от АПК, настоящият състав на съда прави извод, че е спазена установената форма за издаване на оспорения акт.

Съдът не констатира нарушение на административно-производствените правила, установени в ЗЗО. Разпоредбата на чл.76а от ЗЗО предписва реда за възстановяване на суми, получени от изпълнителя на медицинска помощ без правно основание, които не са свързани с нарушение по ЗЗО. Производството по издаване на оспорената покана е проведено при спазване на процедурата по чл.76а във вр. с чл.72 от ЗЗО. Със заповед от директора на РЗОК-Добрич, съгласно чл.72, ал.2 от ЗЗО е сложено началото на производството, определен е обхватът на проверката и за кой период се отнася, определен е ревизиращият орган, който е съставил протокола за неоснователно получени суми, съобразно чл.76а, ал.2 от ЗЗО. Не е налице нарушение на правилата за събиране и обсъждане на доказателствата относно релевантните за издаване на поканата факти – протоколът за неоснователно получени суми, както и поканата се основат на установяващото се от двата протокола за определяне броя назначаваните СМД и стойността на МДД на оспорващия за ІV-то тримесечие на 2015 г., на заявлението на оспорващия за допълнително определяне на стойности за МДД, на данните от Интегрираната информационна система на НЗОК за назначени, изпълнени, отчетени и заплатени дейности, формирани от подаваната от лечебните заведения информация, на справка за превишение на РС от жалбоподателя за ІV-то тримесечие на 2015 г., съобразени са назначените от жалбоподателя и реално изпълнени, отчетени и заплатени МДД за процесния период, както и правото на превишение и остатъка за компенсиране от предходно тримесечие

         Обжалваната покана за връщане на неоснователно получени суми съответства и на приложимия материален закон. За да задължи "ДКЦ-ІІ-Добрич" ЕООД, гр. Добрич да възстанови заплатените от НЗОК/РЗОК средства за МДД, директорът на РЗОК - гр. Добрич е приел, че назначените от изпълнителя МДД за проверявания период са надвишили по брой/стойност определените му за същия период регулативни стандарти, извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. С оглед на това, административният орган е преценил, че е налице хипотезата на чл.76а, ал.1 от ЗЗО и изпълнителят на медицинска помощ е задължен да възстанови неоснователно получените суми в размер на 4 356,26 лева. Изводите на административния орган за възстановяване на процесната сума са направени след обективна преценка на наличните данни по административната преписка, съгласно които безспорно е налице превишение на одобрените на дружеството РС за проверявания период. В подкрепа на това е и заключението на вещото лице, което не е оспорено от страна на жалбоподателя в процеса.

           Регулативните стандарти представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ и имат характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените регулативни стандарти обезпечава финансовия ред в сферата на здравното осигуряване. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора – НЗОК, е приела да финансира. Регулативният стандарт е финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства за специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностична дейност. Възложеният регулативен стандарт задължава изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определената стойност. Приемането на изпълнителя на медицинска помощ на задължението да назначи специализирана медицинска дейност в рамките на регулативния стандарт се удостоверява с подписването на протоколите за възлагане на регулативни стандарти. В процесния протокол за неоснователно получени суми, имащ удостоверителен характер, административният орган в резултат на проверката е счел и е отразил, че е допуснато надвишение.

Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, в случаите когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Двете цитирани разпоредби са идентични, с аналогично съдържание. Разпоредбата на чл. 42, ал. 1 от индивидуалния договор е във функционална връзка с чл.43, ал. 3-5 предвиждащ, че през първите три тримесечия на годината изпълнителят може да превишава с допълнителни 15 процента определените му стойности като е длъжен да ги компенсира през следващото тримесечие, както и да надхвърли стойностите на назначаваните СМД и стойността на МДД с до 10 на сто като надвишението се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърляно в следващите. Сами по себе си определените с протоколите стойности не могат да са предмет на проверка за законосъобразност, тъй като те представляват променливи параметри, обусловени пряко от приетия със закон бюджет на НЗОК и имат характер на прогнозна финансова рамка, а специално стойността на назначаваните СМД, тоест стойността на разходите за видовете медицинска помощ изплащана от НЗОК са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година, съгласно чл. 22, ал. 2 от ЗЗО.

Обстоятелството, че този брой направления бл. МЗ-НЗОК № 3 и бл. МЗ-НЗОК № 4 са издадени от лечебното заведение се доказва от представените по делото Спецификация и отчет, изготвени от самото дружество, а изпълнението и заплащането на същите от страна на НЗОК се установява от представените фактури и заключението на изготвената експертиза. С ангажираните доказателства по никакъв начин не са опровергани констатациите на административния орган, намерили отражение в обжалваната покана, а именно - че е налице назначаване от изпълнителя на ПИМП на медицински дейности с бланки на НЗОК над определения брой и стойност за съответния период, което от своя страна е причинило непланирани плащания над разрешените бюджетни средства за НЗОК. Установено е превишение над определените по реда на чл. 42, ал.2 и чл. 43, ал.3 и ал.4 от ИД брой на издавани СМД и стойност на издавани направления за МДД в рамките, определени с подписаните протоколи за четвърто тримесечие на 2015 г., което ангажира отговорността на изпълнителя на първична медицинска помощ по чл. 41, ал. 1 от същия двустранно подписан договор. Това е и предпоставка за административно - процесуалната намеса от страна на Директора на РЗОК, нормативно и договорно уредена, чрез издаване и връчване на писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Назначаването от изпълнителя на ПИМП на медицински дейности с бланки на НЗОК над определения брой за четвъртото тримесечие на 2015 г. е резултирало в непланирани плащания над разрешените бюджетни средства за НЗОК. Налице е щета за бюджета на НЗОК, чрез издаването на направления за СМД и МДД за по-голям брой и стойност от определения от РЗОК Добрич лимит за тези медицински дейности, който лимит е финансово обвързан със Закона за бюджета на НЗОК за съответната година. Определените и възложени стойности са регулаторен механизъм, който трябва винаги да кореспондира пряко с разполагаемия бюджет на НЗОК, определен в ЗБНЗОК за 2015 г. В нормата на чл. 3, ал. 1 от този закон е предвидено, че НЗОК определя към договорите с изпълнителите на ПИМП и СИМП броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД на тримесечен период, като редът за прилагане на разпоредбата е регламентиран /съобразно чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2015 г./ в Правила за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико - диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ - 2015 г., приети с Решение № РД-НС-04-8/27.01.2015 г. на Надзорния съвет на НЗОК, в сила от 01.01.2015 г. Във връзка със и на основание визираното в закона тримесечно определяне на индивидуалните брой СМД и стойност на МДД, в чл. 2 от Правилата е предвидено и тримесечно определяне на регионални параметри на всяка РЗОК, което НЗОК извършва в срок не по - късно от два работни дни преди началото на следващото тримесечие, в рамките на които параметри за всяко календарно тримесечие НЗОК, чрез РЗОК определя на ИПМП и СИМП броя на назначаваните СМД и стойността на МДД. Разпределението и преразпределението на броя СМД и стойност на МДД на изпълнителите на ПИМП и СИМП се извършва от Директора на РЗОК, при спазване разпоредбата на чл. 10, ал. 2 от Правилата, а именно - в рамките на определените средства в бюджетните сметки за съответното тримесечие на РЗОК за здравноосигурителни плащания, при спазване на ЗБНЗОК за 2015 г. Съгласно разписаното в § 3 от ПЗР на Правилата, средствата, превишаващи определените брой на СМД и стойност на МДД, се възстановяват от изпълнителите на СИМП и ПИМП, след разпределение и преразпределение на брой СМД и стойност на МДД на тримесечие в рамките на определените средства на бюджетните сметки на РЗОК. Тримесечното разпределение и контрол, въведени в системата на здравното осигуряване с настоящите Правила от 2015 г. са възпроизведени и в клауза на сключения между НЗОК и изпълнителя на ПИМП, в случая "ДКЦ-ІІ Добрич" ЕООД индивидуален договор. В процесния случай, видно от доказателствата, през четвъртото тримесечие на 2015 г. при осъществяване на медицинската си дейност в частта издадени направления за СМД и МДД оспорващото лечебно заведение е назначавало извършване на СМД и МДД в определените му тримесечни рамки, възползвало се е и от дадената му от чл. 9, ал. 3 т. 2 от Правилата възможност, като по негово мотивирано искане са завишени определените му брой СМД и стойност на МДД, реализирало е и допустимите надвишение от 10 на сто и превишение от 15 на сто, уредени в чл. 8, ал. 3 и, ал. 4 от Правилата и чл. 43, ал. 3 и, ал. 4 от индивидуалния договор, като извън разрешените надвишения е издало направления за СМД на стойност 551 лв. и направления за МДД на стойност 3 805,26 лв. Обосновано като резултат от надвишенията, по силата на чл. 41, ал. 1 от ИД за дружеството е възникнало и задължението за възстановяване на заплатените от страна на НЗОК средства по повод изпълнението на издадените извън регулативния стандарт медицински направления (бл. МЗ-НЗОК № 3) и (бл. МЗ-НЗОК № 4).  

Анализът на горните норми обуславя извода, че обемът на съответната медицинска дейност на изпълнителя на ПИМП следва да бъде съобразен с нормираните и двустранно договорени лимитни стойности, определени и ограничени във финансовата рамка на бюджета на НЗОК. Следвайки логиката на закона, обхватът и обемът на предоставяната медицинската помощ в част СМД и МДД трябва да бъдат определени, а не да са напълно неограничени. В тази връзка законодателят въвежда в ЗЗО термина "правно основание", от което следва, че за да е налице обоснованост на получените средства, тя трябва да е съобразена с действащите правни норми и урегулирана с двустранни договорености. В конкретния случай, както в относимите материалноправни разпоредби, така и в двустранно подписания индивидуален договор, извън изрично уредените допустими проценти не е предвидена възможност за превишение над определените стойности. Допускането на такова превишение обвързва лечебното заведение със задължението му за възстановяване на заплатените средства за СМД и МДД, назначени извън разрешените надвишения.

Оспорващият не е изпълнил задълженията си, които е поел с индивидуалния договор. След като се е отклонил от правилата на договора за предоставяне на специализирана извънболнична медицинска помощ по обем, съответстващ на договорения, и е причинил надвишения над договорения обем, в резултат на което е заплатена от РЗОК/НЗОК в противоречие с нормативно установената база недоговорена дейност, направеното от касата плащане се явява без правно основание и съответно недължимо, поради което надплатените средства по аргумент от чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО подлежат на възстановяване от касационния жалбоподател.

          Неоснователни са и доводите на жалбоподателя за незаконосъобразност на акта поради ограничаване правата на гражданите при оказване на медицинска помощ с въвеждането на регулативни стандарти и определянето на стойности за извършване на МДД. В Закона за здравното осигуряване и по конкретно в чл.4, ал.1 е прокламиран принципът на гарантиран свободен достъп до медицинска помощ на ЗЗОЛ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. С решение №2 от 22.02.2007 год. по конст. дело №12/2006 г. Конституционният съд приема, че обхватът и обемът на медицинската помощ не са неограничени, заплащането й е в рамките на ежегодно приемания бюджет на НЗОК, а при изчерпан лимит от медицински направления не се въвежда ограничение на конституционния принцип за достъпност на медицинската помощ, тъй като за лицата е налице възможност да поискат и да им бъдат назначени необходимите МДД, които да си заплатят. В това решение е посочено, че граматическото тълкуване на чл.4 ЗЗО води до извода, че обхвата и обема на медицинската помощ трябва да бъдат определени, т.е. не са неограничени. Прилагателното “определен” показва дадено, определена мяра. Ако целта на закона е достъпът до здравна помощ да е неограничен, подчиненото изречение “чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности” би било излишно. Съгласно чл.29, ал.3 от ЗЗО, със ЗБНЗОК се определят диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания за медицинска помощ в рамките на средствата, с които НЗОК разполага през 2015 год. за заплащане на МДД са определени в ЗБНЗОК за 2015 год. С чл.3, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 год. на НЗОК е възложено да определя всяко тримесечие към договорите с изпълнителите медицинска помощ броя и стойността на назначаваните СМД и МДД. На основание чл.3, ал.2 на ЗБНЗОК за 2015 г., Надзорният съвет на НЗОК е утвърдил ред, по който НЗОК да изпълнява правомощието си по ал.1 – приети са визираните по-горе Правила във връзка с определянето на броя на СМД и стойността на МДД за назначаване от изпълнители на първична и специализирана помощ, които определят протоколите по чл.27 от Правилата за неразделна част от индивидуалния договор на изпълнителите на медицинска помощ с РЗОК. Определянето за изпълнителите на медицинска помощ от страна на НЗОК/РЗОК въобще на стойност на назначаваните МДД с протоколи е регламентирано, както в чл.27 от Правилата, така и с чл.44 от индивидуалния договор на жалбоподателя с РЗОК. Съгласно чл.55, ал.3, т.5 от ЗЗО, НРД не могат да установяват изисквания за максимален брой извършвани дейности и разпределение на квоти за изпълнителите на такива дейности в специализираната извънболнична и в болничната помощ. Нормата касае забраната за регламентиране с НРД на обема, видовете дейности и разпределение на извършваните дейности на лечебните заведения във връзка с медицинската помощ, а не финансовото обезпечаване на оказаната медицинска помощ. Гореизложеното обосновава извод, че не е налице твърдяното от  оспорващия противоречие с целта на Закона за здравето, ЗЗО и Наредбата за осъществяването на правото на достъп до медицинска помощ.

          С разпоредбите на  чл. 42 - чл. 44 на индивидуалния договор между НЗОК и "ДКЦ–ІІ Добрич” ЕООД също са установени правила и рамки, в които това лечебно заведение може да назначава специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности за сметка на бюджета на НЗОК. Това означава, че излизането извън тези рамки трябва да бъде за сметка на лечебното заведение, защото надвишава обема на медицинските дейности, предмет на договора, които другата страна по договора - НЗОК - е приела да финансира. Ако назначи съответните дейности с такива бланки над определените му с регулативните стандарти брой/стойност, ще бъде причина за плащания от НЗОК над определените й с бюджета средства и по силата на общото правило, че всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму, дължи възстановяването на това, което е платено неоснователно. Ето защо, след като със своите действия лечебното заведение е надвишило обема на медицинските дейности, договорени с НЗОК, за които последната е поела задължение за финансиране, то дължи връщането им в бюджета на НЗОК.

По изложените съображения, настоящата инстанция намира оспорената покана за правилна и законосъобразна, поради което жалбата срещу нея следва да бъде отхвърлена като неоснователна.

Ответникът претендира заплащане на юрисконсултско възнаграждение. На основание чл.143, ал.3 и ал.4 от АПК, във връзка с чл.78, ал.3 от ГПК и с чл.7, ал.2, т.2 от Наредба №1/9.07.2004г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения, следва на ответника да му бъде присъдена сумата в размер на 534,94 лева – юрисконсултско възнаграждение.

Водим от гореизложеното и на основание чл.172, ал.2, предл. последно от АПК, Административният съд Добрич, VІІІ-ми състав

           Р    Е    Ш    И    :

ОТХВЪРЛЯ жалбата на “ДИАГНОСТИЧНО-КОНСУЛТАТИВЕН ЦЕНТЪР ІІ – ДОБРИЧ” ЕООД, с ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр.Добрич, ***, представлявано от д-р В.В.Т., срещу Писмена покана с рег.индекс №2904-00-34/17.06.2016 г. на Директора на РЗОК-Добрич за възстановяване на сумата в размер на 4 356,25 лв.

ОСЪЖДА “ДИАГНОСТИЧНО-КОНСУЛТАТИВЕН ЦЕНТЪР ІІ – ДОБРИЧ” ЕООД, с ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр.Добрич, ***, представлявано от д-р В.В.Т.,*** сумата в размер на 534,94 лв, представляваща направените по делото разноски.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му до страните.

 

 

 

 

СЪДИЯ: